Trophée de Paques, epreuve de MEDAN,

[Fiasco 0]

comme il n'est toujours, pas disponible sur le site de la FSLC, le voici en avance

Avec Fiasco nous en serons !

A bientôt !


10ème CANICROSS des YVELINES
TROPHEE DE PAQUES 2013
A renvoyer avec votre règlement par chèque à l’ordre de l’ OMAL, PLACE DE L’EGLISE MEDAN 78
A Michel ROUSSEAU Dimanche 31 mars 2013 à partir de 11H
12 , rue des Aulnes 78670 MEDAN Epreuve comptant pour LES CHIENS D’OR 2013
Aucune inscription valide sans cette feuille entièrement renseignée
PARTICIPANT : Homme Femme (rayer la mention inutile) DOSSARD
NOM : …………………………… PRENOM : ………………….
Date de naissance : ………………………………… Licencié FSLC : O Oui O Non O Autre
Club Canicross FSLC : ............................................. N° Licence FSLC: ......................................
Adresse .............................................................................................................................................
......................................................................................................TEL:..................................................
E-mail: ............................................................................................................................................
Joindre une photocopie de la licence ou un certificat médical d’aptitude à la pratique des sports
ci-dessous, datant de – de 6 mois pour les non licenciés.
CHIEN : NOM : …………………………………………….. RACE : …………………………
SEXE : ……………………………………………………… NE LE : …………………………
N° TATOUAGE /PUCE…………………………………………………………………………………
Vaccins ( présentation du carnet de santé obligatoire) joindre photocopie …………………………………………. Cadres réservés OMAL
Les organisateurs sont couverts par une police d’assurance Les licenciés FSLC bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence . Pour les
concurrents non licenciés,il leur incombe de s’assurer personnellement contre les risques d’atteinte physique et contre les actes du chien qu’ils ont sous leur garde
pendant la durée de la manifestation (responsabilité civile). Une licence journalière de 2 euros est incluse dans le montant de l’inscription pour les non licenciés.
DROITS D’ENGAGEMENT
AVANT LE 27/03/13, REGLEMENT OBLIGATOIREMENT JOINT AU BULLETIN D’INSCRIPTION (complété et signé)
Cocher la ou les courses choisies : NON-LICENCIE LICENCIE FSLC DEPART

CANIVTT - 4.5 km (né en 1997 et avant) 10 euros 8 euros 14H30

CANICROSS – 5.3km (né en 1997 et avant) 10 euros 8 euros 15H15

Doublé CANICROSS-CANIVTT 12 euros


CANICROSS ENFANTS 1 (1 km) 5 euros 3 euros 16H15
(nés de 2002 à 2006 )

CANICROSS ENFANTS 2 ( 2 km ) 5 euros 3 euros 16H30
(nés de 1998 à 2001)

Réduction adhérents OMAL : 2 euros

- Canibaby en démonstration pour les tous petits, gratuit.

Contrôle vétérinaire de 11H à 13 H

- En cas de double participation à une même épreuve avec 2 chiens différents , il ne sera pas possible de cumuler 2 places sur le même podium

LES INSCRIPTIONS SERONT CLOSES LE 28/ 03/13 ( cachet de la poste faisant foi) Pas d’inscription sur place pour les licenciés

TOTAL : …………… euros par chèque à ordre de OMAL


Je participe au Trophée de Pâques : VRIGNY (30/03/13), MEDAN (31/03/13) et ARQUES la BATAILLE (01/04/13)
Le même binôme chien + coureur doit participer aux 3 épreuves pour être classé


AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS :
Je soussigné ………………………………….autorise mon enfant………………………à participer dans sa catégorie aux
épreuves de canicross du 31 mars 2013 à MEDAN et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident.
En signant ce bulletin, j’atteste avoir pris connaissance du règlement FSLC qui s’applique pour cette épreuve et m’engage à le
respecter. http://fslc-canicross.net/files/reglement/Reglement2012.pdf
Je reconnais avoir été prévenu par les organisateurs concernant mes responsabilités sur une atteinte physique et sur les actes
du chien qui est sous ma garde.
J’atteste être en possession d’un certificat médical d’aptitude au sport daté de moins de 6 mois (article 6 de la loi n° 99-226 du
23 mars 1999) pour les non-licenciès

Date : …………………………………………….. Signature ………………………………………………

Bulletin téléchargeable sur le site www.fslc-canicross.net
RENSEIGNEMENTS : mailto :microu@aliceadsl.fr 06.60.88.30.31 et http ://www.fslc-canicross.net/
RESTAURATION sur place à réserver pour le dimanche soir : Nb de repas :……..

Repas avec l’organisation dans la salle municipale. Plat chaud + dessert + boisson : 6.50 € à régler sur place
Pour le midi, restauration prévue au bistrot le Rallye, près du départ, qui sera ouvert spécialement

FEUILLE D’ENGAGEMENT
(1 par épreuve)
Veto
Réglé

[Flower1 0]

je ne sais pas encore si je serais présente
Tout déprendra de mon planning établit par la cadre !

[Louna05 0]

pour nous ce sera peut-être vrigny, mais pas encore le niveau pour enchainer 3 jours de course ^^

[Melong 0]

Faut que je pense à renvoyer mon bulletin !!

[Flower1 0]

Voilà je suis inscrite

Trophee entier avec Falgan et les deux dernietes avec ma Bonnie