Bulletin d'adhésion

[Invité]

BULLETIN D'ADHESION


Mme Mlle, Mr

Nom……………………………………………………………...................................................

Prénom :………………………………………………………....................................................

N°…............rue…………………….............................................................................................

Code postal :……………………………………………………………………………………..

Ville : …………………………………………………………...

Numéro de téléphone :…………………………………………..

…………………………………………...

Email : ……………………………………………………………

Hotmail :..................................................

Demande faire partie de l’association Galop d'Eden pour une année :



5 € : Membre Actif

……..€ Don libre : Membre Bienfaiteur



Souhaitez-vous aider l’association en devenant membre de terrain famille d'accueil ?

(spécifier M.T ou FA)

OUI

NON



Ci-joint un chèque du montant de …………. €



Fait le ……. /……. /………. A…………………….



Signature :