Envenimations par des vipères en France et immunotherapie

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ENVENIMATIONS PAR VIPERES EN FRANCE ET IMMUNOTHERAPIE

Dr P. HARRY - Centre Antipoison - Angers



Données historiques

Dès 1887, Henri Sewall démontre que l’injection de doses croissantes de venin de serpent à sonnette à des pigeons leur permet d’être résistants à des doses dix fois létales. En 1907, Calmette cite l’utilisation des crocs de serpents à sonnette par les Indiens d’Amazonie se prémunir contre la morsure de ce reptile. En 1889, Kauffman immunise des pigeons avec de doses croissantes de Vipera berus et Calmette, en 1892, publie ses premiers résultats avec les venins de cobra et obtient les premiers sérums antivenimeux.
Dans les années 1960 et 1980, les publications sur la détection des venins aboutissent au développement du test ELISA et, en 1984, le diagnostic de décès par envenimation par Crotalus scutulatus est établi grâce à ce test et redresse un diagnostic clinique initial de choc anaphylactique.
Le rapport bénéfice/risque de la sérothérapie dans les envenimations par vipères européennes a longtemps été débattu, et l’évaluation de l’apport thérapeutique et des risques n’a débuté que dans les années 1980.
En 1987, une série suisse de 115 morsures par vipères, dont 57 traitées par un sérum antivenimeux révèle que le traitement par sérum prolonge l’hospitalisation chez les non envenimés, ne modifie pas celle des envenimations mineures ou modérées et réduit l’hospitalisation des envenimations sévères (Stahel E.R., Toxicon 1985, 23 : 626). Des cas isolés d’envenimations sévères par Vipera berus traités par sérothérapie sont rapportés sans que les auteurs ne définissent de critères d’efficacité (Cederholm I., Acta Paediatr Scan, 1987, 76 : 682-684). En 1991, une méta-analyse portant sur 200 cas publiés ne permet pas de conclure à un effet thérapeutique de la sérothérapie (Descottes J, Meeting of EAPCCT, Lyon, 21-24 mai). En 1992, une définition des critères précoces de gravité des envenimations par les vipères en France est publiée : elle révèle la corrélation entre les signes généraux et le degré d’extension de l’œdème et la relation entre la concentration sanguine de venin et la gravité (Audebert F., Toxicon, 1992, 30 : 599-609). La même équipe démontre en 1994 que la gravité clinique est corrélée à la durée d’hospitalisation, qu’une venémie supérieure ou égale à 20 µg/l déterminée par ELISA caractérise les grades II ou III et que la venémie, détectable dès la trentième minute après la morsure, décroît de façon exponentielle avec une demi-vie apparente de 8 à 12 heures (Hum et Experim Toxicol, 1994, 13 : 683-688). Cest en 1994 qu’une première série rétrospective d’envenimation par Vipera berus en Suède traitées par le sérum Zagreb conclut que la sérothérapie réduit l’extension de l’œdème et l’importance de l’anémie, et diminue la durée d’hospitalisation mais que ce traitement est compliqué d’urticaire ou de maladie sérique dans 10 % des cas (Karlsson-Stiber C., J Intern Med, 1994, 235 : 57:61). Trois ans plus tard, les mêmes auteurs démontrent, comparativement à une série historique, que des fragments Fab ovins spécifiques corrigent rapidement les signes généraux sévères des envenimations par Vipera berus, réduit l’extension de l’œdème et la durée d’hospitalisation sans réaction anaphylactique ou maladie sérique.

Données actuelles en France

Une première étude multicentrique portant sur les F(ab’)2 équins purifiés sans groupe contrôle avait démontré l’innocuité de Viperfav pour une série de 46 patients traités (de Haro et coll, Ann Fra Anesth réan 1998, 17 : 681:687).
Une étude rétrospective de 160 envenimations vipérines recensées par deux centres antipoison en France a montré que la gravité des envenimations était établie par les critères cliniques d’extension de l’œdème et des signes généraux, et que des critères biologiques (thrombopénie, diminution du taux de prothrombine [ou INR > 1,5] ou du fibrinogène) étaient des éléments supplémentaires de jugement. de plus, sur 119 envenimations de grade II ou III, l’immunothérapie par F(ab’)2 Viperfav a réduit de façon significative la durée d’hospitalisation en réanimation, la durée d’hospitalisation totale, la fréquence des complications et leur gravité ainsi que les séquelles à trois mois (La Presse Médicale, 1999, 28 : 1929-1934).

La situation en 2000

L’AMM a été obtenue en 1999 pour Viperfav. Tous les hôpitaux peuvent en disposer.

Les problèmes actuels observés sont :

une connaissance encore insuffisante des envenimations vipérines et des diagnostics encore non établis précocement
la confusion entre dose et seringue : une dose de Viperfav est égale à deux seringues de 2 ml chacune
le coût du Viperfav fait que les envenimations sont insuffisamment traitées par une dose de 4 ml (les hôpitaux ne disposant que d’une dose). On observe dans ce cas une persistance prolongée de l’œdème et des hospitalisations prolongées qui n’étaient pas observées lors du protocole ATU. De plus, une reprise de symptômes généraux se révèle alors possible 48 à 72 heures après si la dose initiale est insuffisante. Le coût des hospitalisations prolongées dépasse alors celui d’une dose de Viperfav.
la prescription inutile persistante d’anticoagulants à dose préventive ou curative qui ne fait que majorer les ecchymoses et les hématomes.


L’avenir

L’accessibilité du test ELISA pour quantifier la venémie devrait permettre :

d’établir un diagnostic biologique d’envenimation vipérine dans les cas douteux ;
d’étayer les posologies nécessaires de Viperfav selon les critères cliniques et biologiques mais aussi selon la venémie ;
de définir les envenimations qui devraient bénéficier d’emblée de deux ou plusieurs doses.


Texte écrit par le Docteur. HARRY.

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